הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה – רקע כללי

הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה (TMD-Temporomandibular Disorders ) פוגעות בשרירי הלעיסה ו/או במפרקי הלסתות Temporomandibular Joint-TMJ) -באוצר המילים). קבוצת הפרעות זאת זוהתה כגורם הראשי לכאבים באזור הפה והפנים אחרי כאבי שיניים. הפרעות אלו שכיחות יותר אצל נשים מאצל גברים ביחס של כ-1:6.

למרבית ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה תסמינים (סימפטומים) משותפים. כתוצאה מכך קיימת בעיה גדולה באיבחון ההפרעות השונות. איבחון נכון חיוני לצורך מתן טיפול יעיל.

תסמינים אלו הם:1. כאב באזור המפרק הלסתות (סביב האוזן) או בשרירי הלעיסה (פנים, רקות, צוואר וכו'), 2. קושי בפתיחת הפה או הגבלה בתנועות הלסת התחתונה, 3. רעשים ("קליקים")במפרק בעת תנועת הלסת (פיהוק, לעיסה, דיבור וכו'). תסמינים אלו מוחמרים בזמן הנעת הלסת (פיהוק, לעיסה דיבור וכו'), ועלולים לגרום לפגיעה באיכות החיים של הסובלים מהם. תסמינים עלולים להופיע בפתאומיות או להתפתח בהדרגתיות על פני חודשים. עוצמת הכאבים או ההפרעה התפקודית והאופי הכרוני של תופעות אלו גורמות להתפתחות הפרעות פסיכולוגיות (חרדה, דיכאון ועוד) המחמירות את המצב. לכן חיוני לפנות לעזרה רפואית מייד עם הופעת התסמינים!

בעבר נהגו לחשוב שהבעיה נובעת ממנשך (סגר) השיניים ולכן המחלקה בבית הספר לרפואת שיניים באוניברסיטת תל אביב שטיפלה בתחום זה נקראה "אוקלוזיה". אלא שככל שהיכולת האבחנתית התפתחה כך ננטשה ההנחה הזאת מאחור וכיום נעשית הפרדה בין הפרעות ממקור שרירי להפרעות שמקורן במפרקי הלסתות. גם בתוך שתי ההגדרות האלה יש חלוקה פנימית מדויקת על פי הגורם להפרעה. יותר ויותר מסקנות עולות בנוגע למערכת העצבים המרכזית כגורם בעל משמעות בהתפתחות והנצחה של כאב שמקורו פריפרי (שריר, מפרק או שן). ההנחה היא שבשלב השני , עם התמשכות הכאב, נגרמים שינויים במערכת העצבים המרכזית (בחוט השדרה ובמוח) וכתוצאה מכך הכאב מתמשך הרבה מעבר לתופעה הראשונית. מכאן ואילך מוגדר הכאב ככרוני. במילים אחרות, הכאב הופך מבעיה דנטלית, שרירית או מפרקית במערכת הלעיסה, לכאב מרכזי(נובע מהמערכת המרכזית), ובהתאם הבעיה הופכת לנוירולוגית והטיפול בה מתבצע על ידי תרופות המשפיעות מרכזית. הכאב גם יכול להיות חלק של תסמיני כאבים כלליים כגון מחלה ריאומטולוגית המכונה פיברומיאלגיה, בעיה ממנה סובלות בעיקר נשים ומתאפיינת בכאבים מפושטים בכל הגוף, או להבדיל כאבים הנובעים כתוצאה מגידול- בין אם הוא סרטני (שפיר או ממאיר) המשפיעים ישירות או בעקיפין על מערכת הלעיסה. . המטרה היום היא השגת אבחנה נקודתית על מנת לדעת בדיוק מה גורם לסבל ולהתאים טיפול ספציפי לאותו מתרפא.

שכיחות התופעה
מחקרים הראו כי ל – 75% מהאוכלוסיה הנבדקת יש לפחות סימן אחד של הפרעה תפקודית (דיס פונקציה) במערכת הלעיסה הניתן לאיתור עי ידי רופא בזמן בדיקה קלינית (כגון הפרעות בתנועתיות המפרק, רעשים במפרק – קליקים, רגישות במישוש המפרק או שרירי הלעיסה), ואילו 33% מתלוננים על לפחות אחד מהתסמינים הבאים: כאב ראש, כאב במפרק, כאב באזור שרירי הלעיסה וכו'. התסמינים של הפרעות תיפקודיות במערכת הלעיסה מתגברים בדרך כלל הן בחומרתם והן בשכיחותם, החל מהעשור השני לחיים (גיל "העשרה").

במחקרים שבוצעו בבני נוער בארץ על ידי ד"ר וינוקור ואנשי סגל המרפאה לכאבי פנים ולסתות בבית ספר לרפואת שיניים באוניברסיטת תל אביב נמצאה שכיחות גבוהה של הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה ושל ביצוע הרגלים אורליים בקרב בני הנוער (על פראפונקציות אוראליות ניתן לקרא בכתבה נפרדת באתר זה) . בכל המחקרים שבוצעו בבני נוער על ידי ד"ר וינוקור ואנשי צוותו נמצאו קשרים בעלי מובהקות סטטיסטית גבוהה בין הרגלים אורלים מזיקים (בעיקר לעיסת מסטיקים ו"משחק עם הלסת ללא מטרה") לבין הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה. משמעות ממצא זה הוא הצורך להתריע בפני הנוער על הסכנות הנלוות לביצוע אינטנסיבי של הרגלים אורליים ,וחשיבות מניעתן.

כאן המקום להרגיע כי מחקרים מדעיים מעלים את ההשערה כי רק 5%-10% מבעלי התסמינים במערכת הלעיסה יזדקקו לטיפול אקטיבי ע"י איש מקצוע בתחום ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה. לגבי האחרים, לאחר בדיקה מקצועית, תספיק קבלת הנחיות ספציפיות לדרכים התנהגותיות להימנעות מהפעלת עומס יתר על מערכת הלעיסה (שיניים, שרירים ומפרקים).

גורמים אפשריים להיוצרות ההפרעות-אטיולוגיה
הגורמים להתפתחות הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה לוקה עדיין בחסר, במיוחד ברמת האדם הבודד. הדעה המקובלת היום בספרות היא כי הגורמים הם רבים ("מולטיפקטוריאלי"), וכי רק שילוב של מספר גורמים ביחד המתגברים על הסיבולת הפיזיולוגית של האדם יגרמו להתפרצות ההפרעה. לכן מקובל לחפש אחר גורמים מסייעים (Contributing factors).

  1. גורמי סיכון (Predisposing factors)- אותם גורמים המעלים את הסיכון להתפרצות הפרעות תפקודיות.
  2. גורמים יוזמים (Initiating factors)-אותם גורמים המשרים את התפרצות ההפרעה כלומר הם הגורמים האחראיים ישירות להתפרצות.
  3. גורמים מנציחים (Perpetuating factors)- אותם גורמים המעכבים או המונעים את ריפוי ההפרעה במערכת הלעיסה.

גורמים מסוימים בנסיבות שונות יכולים למלא כל אחד מהתפקידים. אבחנה נכונה דורשת מהרופא להבין את כל הגורמים המסייעים הפוטנציאלים להתפתחות התופעה. גורמים רבים עלולים להשפיע על שיווי המשקל בין כל המרכיבים של מערכת הלעיסה.

הגורמים הבאים נמצאו קשורים בהתפתחות של הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה:

א. טראומה : טראומה מוגדרת ככוח המופעל על מערכת הלעיסה אשר עולה על העומס התפקודי הנורמלי. לעוצמה ומשך הטראומה חשיבות רבה. את הטראומה ניתן לחלק לשלוש קבוצות: טראומה ישירה – מכה פתאומית וחד פעמית למבני מערכת הלעיסה (תאונות דרכים תאונות ספורט, מכה לפנים וכו') . טראומה לא ישירה- מכה פתאומית וחד פעמית, אך לא ישירות לאזור מערכת הלעיסה (תאונת דרכים מסוג בלימה/האצה (Whiplash), בה אין פגיעה ישירה באזור הפנים וכד'). מיקרו-טראומה- הפעלת כוח ממושכת שחוזרת על עצמה. מיקרו-טראומה מקורה בעומס ממושך ונישנה על מערכת הלעיסה הנובע מיציבה לא נכונה או מהרגלים אוראליים (פראפונקציות אוראליות) מזיקים. הרגלי יציבה לא נכונים כמו מיקום הראש קדימה או החזקת אפרכסת הטלפון ע"י הכתפיים והראש, עלולים לגרום למתח שרירי ועומס מפרקי ולהוביל לכאבים בשרירים ו/או במפרקים. הרגלים אורליים מאוד נפוצים ובדרך כלל אינם גורמים לנזק , אולם כאשר הפעולה עוברת את סף הסיבולת הפיזיולוגית , המערכת מתחילה להיפגע ולהראות סימני מצוקה. הפגיעה הראשונית תהיה במבנה בעל הסיבולת הנמוכה יותר.

ב. יחסים לא תקינים בין מרכיבי מערכת הלעיסה: יחסים לא תקינים בין מרכיבי מערכת הלעיסה יכולים להיות מולדים/גנטי, התפתחותיים או להיגרם במצבים נדירים על ידי טיפול רפואי לא נאות. דוגמאות לכך הן: חוסר התאמה בין הלסת העליונה והתחתונה ופגיעות במשנן. היום מייחסים לגורמים אלה חשיבות נמוכה יותר מאשר בעבר בהתפתחות ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה. תלילות המפרק (חלק הגולגולת הקבוע) מוזכרת כגורם אפשרי להתפתחות העתקת הדיסק או לפריקת הלסת.

ג. יחסים בין המשנן התחתון לעליון("סגר השיניים"): בעבר, נחשב גורם זה לגורם הראשי בהתפתחות הפרעות אלו. מחקרים שבוצעו בשנים האחרונות סותרים דעה זו. עדיין אין הוכחות חותכות לכך, ולכן יש לנקוט אמצעי זהירות ולוודא להסדיר את ההפרעות המהותיות סגר השיניים.

ד. גורמים סיסטמיים : מחלות כלליות כמו הפרעות ניווניות , הורמונליות , סרטניות, נוירולוגיות, ריאומטולוגיות וסקולריות עלולות להשפיע על ההפרעות התפקודיות במערכת הלעיסה. גורמים אלה יכולים לפעול סימולטנית ברמה מרכזית או מקומית.

ה. גורמים פסיכולוגיים והתנהגותיים: גורמים פסיכולוגיים כוללים משתנים אינדיבידואליים, חברתיים ומקריים המשפיעים על יכולת ההסתגלות של המתרפא. נמצא שמתרפאים הסובלים מהפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה סובלים יותר מן הממוצע ממתח ומהפרעות נפשיות. כאב שרירי עלול להיגרם מפעילות יתר של מערכת העצבית כתגובת יתר למתח נפשי. ההתייחסות לכאב משפיעה על רמת הכאב. בדרך כלל למתרפאים אלה יש היסטוריה של הפרעות הקשורות במתח נפשי. ההמלצה היא לבחון אספקטים אלה בבדיקת החולה הסובל מהפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה. החשיבות לרופא השיניים אינה איזה מרכיב פסיכולוגי ספציפי הוא בעל תפקיד אצל החולה המסוים, אלא ההכרה בהמצאות גורם פסיכולוגי והתייחסות לגורם זה בתכנית הטיפול.

ספרות להעמקת הידע בעברית:

וינוקור, א. אמודי-פרלמן, ת. פינקלשטיין, י.שרעבי-ונטורה, ע. גביש האמנם קיימות הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה? רפואת הפה והשניים שבט תשס"ג בכרך ב גיליון 1 עמ'62-68.

וינוקור, א' פרלמן אמודי: חשיבות זיהוי הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה (Temporomandibular disorders) ע"י צוות מרפאת השיניים. חלק ראשון: היסטוריה ואבחנה .

א. וינוקור, א' פרלמן אמודי חשיבות זיהוי הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה (Temporomandibular disorders) ע"י צוות מרפאת השיניים. חלק שלישי: דרכי טיפול – עתון השיננית- אגודת השינניות הישראלית גיליון 20 עמ' 5-7 אפריל 2004.

אפרים וינוקור, א' פרלמן-אמודי: חשיבות זיהוי הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה (Temporomandibular disorders) ע"י צוות מרפאת השיניים. חלק שלישי: דרכי טיפול . עתון השיננית- אגודת השינניות הישראלית, 2004 גיליון 21 עמ' 5-7.

האנציקלופדיה הישראלית לרפואה. עורך ראשי פרופ' יהודה שינפלד. ד"ר אפרים וינוקור ערכים: "איזון מנשך" עמ' 1908-1909 ; "מורפולוגיה דנטלית" עמ' 1911-1912; "מפרק הלסת" עמ' 1916 ; "סד לילה" עמ' 1920-1921 . הוצאת ידיעות ספרים ,תל-אביב 2007.